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Monday, April 25, 2005

JR福知山線尼崎事故の背景

現段階では原因を云々する段階ではありませんが、ひとつ気になる点がありまして、とりあえず忘れないようにアップしておきます。
 JR西日本のアーバンネットワークですが、どうも全体的にタイトなダイヤを組んでいるふしがあります。遅延時の回復運転の“しろ”となる余裕時分を削り込んでいる疑いがあります。数年前の話ですが、地元の鉄道ファンの目撃情報として、駅で客扱い開扉中にノッチオンして、閉扉時に戸閉保安装置が解除されると同時に発進という恐ろしいことをやっているというのです。そのせいかどうか、確かにJR西日本は車掌置き去り事件を度々起こしています。
 現状がどうかはわかりませんが、ダイヤ改正の度に新快速の停車駅を増やしたりしてますが、並行私鉄より遠方に線路がつながっているJRの場合、近場は私鉄に譲っても良さそうなものですが、あらゆるところで勝ちに行っているように見受けられます。
 今回の事故でも、伊丹駅でのオーバーランで1分半の遅れを回復運転していたふしがあります。脱線原因としてのオーバースピード自体は可能性は低いにしても、回復運転中で前方の何らかの異常の発見が遅れたなどの可能性は排除できません。
 あと国鉄末期の財政難で新卒採用がなかったために、JR西日本に限らず30~40代の中堅社員がいないJRの年齢構成の歪みも指摘しておきましょう。元々旧国鉄組のベテランが多かった京阪神地区の乗務員ですが、さすがに退職者や管理職など地上勤務に配転されたりで現場で世代交代が進んでいるようですが、今回も若い運転士だったことがひっかかります。タイトなダイヤを職人芸で維持していたとすれば、若い世代の育成、スキルの継承はかなり難しい問題です。
 トラブル続きで処分を受けたJALが、JR新幹線との競合激化で定時運行にこだわり、国道交通省の基準で+-15分とされる定時運行の定義を+-5分とタイトにして現場を疲弊させたことが指摘されてますが、JR西日本にも同じようなことが言えるのではないかと危惧します。その点JR東日本のぬるいダイヤは秀逸です^_^;。

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Comments

ご指摘の通り、JR東日本のダイヤはぬるいですね。

JR西日本のダイヤは、新快速でも、130キロをずっと出さないと、定時を守れないとか、一時は、「無駄のないダイヤ」と賞賛されていましたが、それもかわるかもしれませんね。

あと、なぜATS-Pの設置が遅れているのでしょう。あの原始的なATSでは、殆ど意味がないのは明らかなのに。

Primera

Posted by: Primera | Tuesday, April 26, 2005 at 12:04 AM

報道によればATS-Pは設置工事中ということですが、費用面では大きな負担となるだけに、なかなか工事が進まないようです。
 JR東日本でも中央線東中野の追突事故がきっかけでATS-P設置工事が前倒しされました。事故がきっかけとは悲しい現実ですが、今回のような大事故の前に前兆のような細かいトラブルはなかったか、続報に注目しましょう。

Posted by: 走ルンです | Tuesday, April 26, 2005 at 12:49 AM

 トラックバックさせて頂きました。
 JR西日本では、ダイヤ設定単位が5秒だったんだそうですね。ですから、定刻と見なされるのは、±5秒未満までという事になります。しかも、この期間は1秒単位での遅れまで監視していたそうで……。電車でGO!じゃねえっつうの( ´゚д゚`)

Posted by: ひな | Wednesday, April 27, 2005 at 12:15 PM

TBありがとうございます。
 確かに鉄道事故はめったに起きないがために、情報が錯綜して事実関係の確認が難しいところがあります。
 ATSに関する考察を興味深く拝見にたしました。元々ATSはヒューマンエラーに対するバックアップ機能であって、それ以前に当事者の安全運行に対する意識が前提ですから、おっしゃるようにATSの装備で問題が解決するわけではないことは確かです。装備の向上はむしろ輸送現場の過度なプレッシャーの除去に意味があるという程度のものですから、それ以前に定時運行に対する高すぎる要求レベルの問題が重要です。JR東日本の東中野事故の場合も、スピードアップを先行させた結果、現場に無理がしわ寄せされたという側面が強いといえます。

Posted by: 走ルンです | Wednesday, April 27, 2005 at 06:08 PM

あくまでも仮定の話です。虚心に考えてみてください。

たとえば、貴方の大切な、本当に大切なかけがえのない子供や、兄弟や、親や、恋人が列車事故で突然、命を奪われたとして・・・
そしてその原因が、たとえば無責任な運転士がポルノ雑誌を読み耽っていたから、みたいな実にくだらない怠慢によるものだとして・・・
そして尚且つ、その後そのミスを犯した運転士がそののち一切の責任を問われずに無罪放免にされるとしたら・・・
貴方はその事実をどう受け止めていきますか?

もしこれが事実なら、およそ許しがたいことだろう。しかし現実にそのようなことは行われている。

今更もっともらしく揚げるまでもない有名な話だけど、たとえばアメリカなどでは重大な航空機事故などが発生したのち、その原因、そして真実を徹底的に解明するために、しばしこのような超法規的ともいえる免責処置を発動する。何故なら、事故の当事者達ひとりひとりの瑣末な責任論が現場に蔓延すると、結局当事者達それぞれの心理が(たとえ無意識であったとしても)自らの保身を図る方向へ働いてしまいそれが些細な隠蔽の積み重なりを生み、結果として真相を闇から闇へと葬りさり、結局真実は永遠にわからないまま完結してしまうからだ。

しかしこういう発想は、理屈としては理解できるが、それが現実と化した場合はそう簡単に受け入れられるものではない。
もう一度よく考えてみよう。上記のような発想は確かに合理的で冷静で的確で思慮深い意思決定だ。しかし、それは同時に(あくまでも仮定であるが)次のような現実を真正面から受け入れる、ということでもあるのだ。それはすなわち【貴方の愛する自らの命よりも大切な、娘が、息子が、無残な死を遂げ、それは下らないポルノ雑誌を読み耽ったのが原因で、しかもその憎むべき責任者は一切の責任を問われずにのうのうと振舞っている・・・・・】ということなのでありその時そこには一体どれほどの怨念がとぐろを巻き、そしてそのやり場のない怒りは如何ほどのものだろうか?

しかしアメリカ人は時にそんな途方もない不条理すらあえて受け入れていく。
「とにかくその事故原因の真実の中の真実までをも徹底的に究明し、同じような事故や悲劇の再発を何が何でも防いでみせる。そしてその為であればいかなる忍耐も犠牲も厭わない」その確固たる信念のもと、そして同時に人間というものが如何に愚かで弱いものであるか、ということを深く理解し、責任などいちいち問うていけば絶対に真実がわからないという確かで重い現実をしっかりと見切ってこのような免責処置を発動していく。

そしてそんな現実を踏まえた上で僕はこのような
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尼崎市のJR脱線事故は死者が七十人を超えた。車両にはまだ乗客が閉じ込められており、死傷者はさらに増える見込みだ。

 兵庫県警は、JR西日本の京橋電車区など七カ所を家宅捜索し、運行記録や勤務日報の任意提出を受けた。無理な運転や運行管理に手抜かりがなかったかを調べるためだ。事実上の強制捜査であり、警察の厳しい姿勢を示したものといえる。

 JRは全面的に協力すべきだ。運転状況など正確な情報が明らかにされないと、事実の解明にはつながらない。

 実際、JR側のこれまでの説明とは異なる新たな事実が分かった。

 電車が遅れる原因となった、伊丹駅でのオーバーランの距離が当初発表の八メートルは誤りで、実際は四十メートルだった。運転士が「短くしてほしい」と頼んだらしく、車掌と二人で口裏を合わせたという。

 運転士は過去三回、訓告などを受けていた。オーバーランしたこともあり、新たな処分を恐れたのかもしれない。

 虚偽報告に加担した車掌は、乗客からオーバーランによる遅延のおわびの車内放送を要求されていた。いずれも、乗務員としての適性が問われる行為だ。

 こうした一連の経緯をみると、JRは運転士の適性判断や指導を軽く見ていると疑われても仕方がないだろう。
 事故の原因はまだ不明だ。だが、警察によると運転士は事故直前に時速百八キロのスピードで走っていた。カーブの制限速度を四十キロ近く超えていたことになる。運転士のあせりが速度超過を招き、事故に結びついたとすれば、乗務員の教育、乗務管理のあり方を含め、JRの責任は免れない。

 JR総連が、安全軽視の企業体質が背景にあるとの声明を出したことも驚きだ。身内の労働組合が会社の体質を批判するというのは余程のことである。

 事故が起きたカーブには脱線防止のガードや、制限速度を超えた際に働く新型の列車自動制御装置もなかった。

 ミスを補う装置は必要だ。だが、それを生かすかどうかは、結局、人である。

 「人間というのはどうしようもないくらい不思議な行動をとったり、判断ミスをしてしまう現実があり、それをどのように分析していくかという課題は、手つかずの状態…」。「安全学の現在」(青土社)で評論家の柳田邦男さんが語っている。

 直接の脱線原因にとどまらず、それをつくり出した人の問題にも立ち入って究明すべきだ。そのためにも、JRがすべてをオープンにする姿勢が欠かせない。
4/27 神戸新聞社説より
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メディアのもっともらしい論調が腹立たしくてならない。
「全ての真実を明らかにしろ」?そのくせ当事者達は「全ての責任をいさぎよく全うしろ」?
彼等はいったい自分達が何を言っているのか、自分の言動がどういう意味なのかを正しく理解しているのだろうか?
自分を含めた、人間という愚かな生き物に要求できることの限界を一度でも深く考えたことがあるのだろうか?

僕は何も日本もアメリカ並みに、冷静沈着に免責を発動するようなドライな事故防止のシステムを確立すべきだ、と言いたいわけでない。
別にいいのだ。日本人は日本人らしく日本人のマインドに適した方法論でやっていくのであれば。そしてそれが「真実など解明されなくてもいい、厳格な責任論は結果として決定的な真相解明を阻害していくのだから。(極論すれば)同じような事故が何度再発してもいい、とにかく責任者を白日のもとに引きずりだし、その責任を明確にし、厳しく罰することが何より大切なのだ」というものならそれはそれでいい。日本人は日本人の伝統と信念を貫いていけばいい。
ただ「真相は徹底的に究明すべきだ。尚且つ関係者全ての責任論を厳格に適用すべきだ」と主張するのは結局何もわかっていない無責任な愚か者の戯言だ。

ただそうであっても少なくともマスコミやメディアはその責任において、このような重大事故において様々な取り組みが現実になされていることをもっと世論に訴える努力をすべきだ。様々な真実や発想やアイディアを並列的に述べる柔軟性をもつべきだ。「ミスした者をあえて無罪放免にするやり方もある」確かに今、こんなことを言えば周りから袋叩きにされることは明らかだ。しかしあえてそこに踏み込む勇気をもつべきだ。
そして何よりも自分の言説が矛盾だらけであり、そして矛盾だらけだからこそ無内容であり、無内容だからこそ無責任であり、無責任であるからこそ自分は免責される、という自身の奥底に潜む無意識の願望、深層心理に気付くべきだ。

彼等は自分自身の免責処置だけはアメリカ並みのレベルにして、一体どうする気なのだろうか?

Posted by: wonder | Friday, April 29, 2005 at 10:09 AM

うーん、真相究明せずに闇に葬れというお説でしょうか?
 http://btrainj.cocolog-nifty.com/hasirundesu/2005/04/post_7a73.html
 でも書きましたが

> 今必用なことは、必要以上に情緒的にならず、冷静に正確な事実関係を見つめることでしょう。また鉄道の安全性は過去の事故の教訓によって得られたものだということを思い起こしていただきたいです。正しく原因究明され再発防止が図られるのでなければ、今回の事故の被害者の皆さんは浮かばれません。

 と私は考えます。安全はきれい事では守れません。

Posted by: 走ルンです | Friday, April 29, 2005 at 01:54 PM

「安全はきれい事では守れません。」

そのとおりです、まさにそのとおりです。だから、僕はくだらないきれい事の塊のような神戸新聞の社説がどうにも我慢できず、自分なりの考えを述べました。

ただ誤解なくご理解いただきたのは、「正しく原因究明され再発防止が図られる」には時に責任者達の責任をあえて不問にするような、一種常識はずれ、とでもいうべき大胆な処置が必要だ、ということです。

真相も徹底的に究明すべきだ、そして責任者達も厳格に処罰すべきだ、は余りにも高すぎる理想であり、できもしない事をもっともらしく要求するのは無責任な卑怯者の戯言です。

繰り返しますが、「安全はきれい事では守れません。」
そう、きれい事ではないから、我々に残される最終的な選択はどちらか一方を選択する二者択一です。両方とも求める、は無責任なきれい事にすぎません。

その二つの選択のうち、一つ目はあえて当事者達の責任を不問する“犠牲を払って”まで徹底的な真相の究明を求める、か、二つ目は遺族の心情や社会的要求に配慮し、厳格に責任者達を処罰して、その引き換えに中途半端な原因究明に甘んじるか、そのどちらかになります。

僕はきれい事が嫌いなので、「じゃあお前はどちらなんだ?」と問われるなら、責任者厳罰論を支持します。たとえそれによって真相が遠のいてしまっても。
でも別に僕は自分の考えを正しい、とは思っていませんので、後は皆さんが自分なりの結論をお持ちになればいいでしょう。

ただ、「どちらも大事だ」などともっともらしく言い放つのは無責任でお気楽な卑怯者の戯言です。

Posted by: wonder | Friday, April 29, 2005 at 05:07 PM

>ただ誤解なくご理解いただきたのは、「正しく原因究明され再発防止が図られる」には時に責任者達の責任をあえて不問にするような、一種常識はずれ、とでもいうべき大胆な処置が必要だ、ということです。

 必用なんですか? 少なくとも今回の事故で関係者の証言を引き出すのに、あえて免責を与えるいわゆる“司法取引”をして真相に迫れるわけではありません。汚職事件じゃないんですから。
 今回の事故で具体的に誰に免責を与えれば、真相に近づけるのでしょうか? またその人に厳罰が下ることがそんなに重要なんでしょうか。抽象論ではなく具体論で進まないと話題が拡散するだけだと思いますが。

Posted by: 走ルンです | Friday, April 29, 2005 at 06:07 PM

安全は、きれいごとでは守れない。
まさしくその通りで、絶対賛成です。
しかし、免責を与えるかどうかあるいは厳罰を課すべきかどうか、というのは、また、違った次元の話になるのではないでしょうか。

事故の原因を追究し、その背景を白日の下にさらしていく必要性は、従来にも増してあると思われます。

曰く、『JR西の利益優先体質が引き起こした事故で、経営責任であり、乗務員も乗客も全て被害者だ。。』というような感情論で済ませてしまってよいものでしょうか。

小生も感じることですが、西のアーバンネットワークのダイヤが東のもの比べて、非常にタイトであるのは、事実でしょうが、それが、商品価値を高めるという観点から、賞賛されており、また、それを利用する乗客もまた、その速達性からくる利便性を享受し、またそれを選んで乗っていたという事実も見逃すべきではない、と感じます。
曰く、営利優先だった、で済まされる問題ではないと、思われます。第一、当該路線には、阪急宝塚線が平行しており、それを選ばない、選択肢も存在したわけです。
また、営利企業であるからこそ、スピードアップを優先し(輸送業務という中での、商品としての価値を高める一側面を持つ、故)、それを実現すためのダイヤを編成する。これ自体、何ら問題のあることではありますまい。
次に、安全を軽視したかというと、理念上は軽視していたとは、思われません。なぜならば、彼らが営利追求企業である、と信じるからです。(逆説的になりますが・・・・)
その心は、事故を引き起こすことによるその経営への影響です。京福電鉄の例は、極端だとしても、それによる乗客離れや復旧費用あるいは保障費用。それに類する保険料率のアップなど、事故を引き起こしたが故に、経営を圧迫するであろう項目を挙げればきりがありません。
もちろん、乗客の安全を乗せて利益を頂戴するという、生業の重要性については、肝に銘ずる必要がありますが、少なくとも、利益優先で安全を軽視した、というのは、逆説的では、ありますが、理論的にはありえないということも、冷静に考慮しなければ、
間違った、結論を引き出すことには、ならないでしょうか。。
営利優先の安全軽視の経営体制が、事故を引き起こした、といってしまえば、責任追及は、簡単ですが、そんな、単純な構図だとは、とても、おもえません。

Posted by: 風来坊 | Tuesday, May 03, 2005 at 01:42 PM

コメントありがとうございます。
 「営利優先、安全軽視」で済ますつもりがないことは、後からエントリーした記事をお読みいただければご理解いただけるかと思います。
 ただJR西日本には表面上の法令遵守さえクリアしていれば何をやっても良いというような安易さといいますか、ゆるみがあったようには思います。逆に言えばその点の意識さえ改善されれば、事故を繰り返す心配は薄いという意味で、JR西にとってはやや辛辣なスタンスで書かせていただいております。
 南谷会長の「信楽の事故と違ってうち(JR西日本)が起こした事故なんだ」という第一声を聞いて、単に裁判開始時点で証拠不十分だったおかげで不起訴処分となって、訴追を免れた信楽高原鐵道事故の教訓が生きていなかったことにがっかりいたしました。
 ご主旨のように営利企業であるが故に安全重視になるはずが、とりあえずのスピードアップや増発で面白いように並行私鉄から客を奪って増収を続けるうちに、“成功のパラドクス”に陥ったのだとすれば、やはり姿勢を見直す好機ととらえて欲しいと切に願います。

Posted by: 走ルンです | Tuesday, May 03, 2005 at 02:43 PM

わざわざ、お答えいただきありがとうございます。小生も、貴殿が、営利優先の安全軽視のみを追及されているのではない、という点については、同意いたします。

ただし、それほど簡単な問題ではない、という思いがありますゆえ、書き込ませていただきました。
コンプライアンスの問題、確かに、大きな問題と思われます。
法令さえ、遵守すれば、よい、というパラドックスに陥りがちで、そこに問題あり、とする、御意見、大いに拝聴すべし、と思えば、こそ、書き込ませていただいております。

ただ、一歩間違えると、見えない部分では、法令を守る必要がない、と、現場で考えていたからなのか。それとも、もともと、分からない部分で、法令違反をするような慣習になっていたのか。あるいは、法令違反なしでは、どうにもならないような、状況を組織として容認していたのか、によって、取るべき対策は、変わってくるものと思われます。

次に、ある、掲示板からの抜粋を以下に載せますが、
これでいいのかJR


名前:煙管乗車前科持
51歳
2005年04月30日07時13分

JRの事故は痛ましく悲しく憤りを感じる。これほどの事故にもかかわらず直属上司、関係幹部からは責任を取るという発言は無い。遺族への謝罪も口先でごまかしている。
 おともだちであるNHKの報道はお金を握らせたような解説者に、置石である、事故原因はJRにないと繰り返し強調するばかり、NHKの報道は信用できないことを証明した。
 JRは莫大な利益を上げながら運転士の二人体制をなぜしない、高額の退職金を出す余裕がありながらなぜ設備費を惜しむのか。
 
 JRは上層幹部総辞職、管理者どもをどうにかしろ、学歴を誇るやつは役に立たん、   何を討論したらいいかそんなこた知るか

とある、掲示板からの意見の抜粋です。まあ、めちゃくちゃな意見で何ら解決策を見出すものでは、ありませんが、ある種、新聞報道あるいは、労組辺りからの会社に対するつぎあげ内容等を見ていると、このような意見が出てきても、何らおかしくないような気もするゆえ、まともに、議論ができそうな、貴殿に思いをぶつけましたゆえ、ご理解いただけると、幸いです。

上記の意見、取るに足らないといいながら、ある種、アジテートされた内容ともなっており、誰かを責任者に祭り上げ、責任を取らせれば、OKという内容に近いものを引き起こしかねない、とは、お感じになられないでしょうか?

運転士を二人に・・・・うんうん。。。たしかに、
しかし、だからどうしたの???
学歴を誇るやつは、役にたたん。。。。たしかに、そうかもな。。。。しかし、だからどうしたの。。。
学歴がない人間を使うことが、解決策になるのか??

それよりは、本当の意味の問題点をあぶりだし、それに対する対策を見つけるべきでしょう。

その意味で、JR西の付け焼刃の商法が当たり、乗客は、戻った。しかし、それに対する組織の対応力までは、ついていなかった、というのが、問題であれば、これは、貴殿が言われるほど、単純な問題なのでしょうか?
と、思います。

安全第一という組織の目標に対して、以下にすれば、安全を確保し、また、利益を確保できるのか?ということを考えられる各階層におけるスタッフが育っていなかったのが、最大の問題ではないでしょうか。

職人技で、芸術的な運転をこなす運転手がいなくなったのが、問題であるなら、それを管理する人間にその問題が、真摯に理解できたのか?理解できない人間に理解しろ、というのは、不可能で、また、理解できない人間にその対策など増して立てられるはずもありません。
もし、それが、問題だとするなら、
問題の根は、もっともっと深い闇に包まれているのでしょう。

その辺りが、白日の下に出てくることを切に願うものです。

Posted by: 風来坊 | Tuesday, May 03, 2005 at 07:18 PM

重ね重ねのコメントありがとうございます。
 特にGWの予定もないので、ネットで関連話題を拾い読みしておりますが、確かに何の解決にもならないような罵詈雑言を書き殴ったページを散見するにつけ、目眩がします@@。
 テクニカルなコミュニケーション手段は格段に発達したのに、理性的な言葉を乗せてやりとりすることができないとは、何とも不便なネット社会です。
 JR西日本に関しては、今逆風の嵐が吹き荒れておりますが、逆にだからこそ問題点をあぶり出し自己変革するチャンスでもあると思います。好事魔多し、うまくいっている時ほど問題点が見えなくなることが往々にしてあります。ぜひこの試練を乗り越えて欲しいと願います。

Posted by: 走ルンです | Tuesday, May 03, 2005 at 09:35 PM

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